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孟河醫派名家經驗選介(8)

余聽鴻:善用經方,屢起重癥

孟河醫派

時間:2019-05-05 來源:中國中醫藥報4版 作者:李夏亭

  余聽鴻(1847—1907),字景和,近代內外科名醫,江蘇宜興(陽羨)人。其父余臚卿,是邑內著名諸生,景和9歲時父親病故。其母繆氏,嫻熟詩禮。余景和后來著書,多得力于母教。1864年,景和隨兄到武進孟河。當時,孟河鎮已為南方醫學重鎮,聚集了眾多儒醫和世醫,名醫費士源、馬省三、賈先生諸人對弟子要求很高。在這種強烈的醫學氛圍中,余聽鴻開始學醫。他先在曹煥章開的天寶堂藥店為學徒,師從曹秋霞,白天忙于柜臺抓藥,并處處留意各家處方用藥的配伍,晚間則潛心苦讀《內經》《難經》《傷寒》《金匱》等中醫古籍。他的穎慧得到鎮上一位叫費蘭泉的名醫關注,1867年后成為費蘭泉門人,主攻中醫內科,從此醫術大進。費蘭泉為費士源的孫子,費士源是內科專家。費蘭泉不僅傳其自身醫學心悟,還授孟河沙氏、王九峰等醫學心得。景和亦得賈先生之教,同時學習當時孟河名醫王九峰、馬培之、馬省三、費蘭泉的用藥處方,手抄孟河各家之學,業成小試,輒有大效,后成為晚清孟河名醫。景和云:“余居孟河廿余年,集馬培之徵君、費晉卿觀察、益三馬君、佩堂丁君、沛三巢君,日初馬君、費蘭泉先生、麓泉堂伯,諸前輩舊方至數萬頁,未得梓行。”

  道光年間,孟河醫學最盛,名醫之眾,冠于吳中,余聽鴻往來于虞、孟之間,治愈了許多危癥,醫名大噪,遠近聞名,得“余仙人”之譽,求治者趨至。光緒八年常熟瘟疫流行,他至虞山鎮懸壺開診,凡貧苦人求診,不但不受酬,而且周濟藥資,遇危急病癥,常忘卻己事,從不厭倦。景和后來遷到鄰近的常熟縣行醫,直至去世。

  余聽鴻生平著有《傷寒論翼注》《外診醫案匯編》《診余集》《余聽鴻醫案》等,惲鐵樵特為此書作《余聽鴻先生家傳》,足見他醫德才學影響深遠。余聽鴻的后代兒孫與曾孫有多人繼承其業,其子振基、振之皆為醫名。

  內外科兼通

  余聽鴻善治內科雜病,兼通外科、喉科,他主張治外科必須通內科,傷寒溫病要融合。其辨證精辟,論治中肯,用藥靈活多變,醫案記錄詳盡。如他明確下焦陰氣上升,非溫不納;中宮虛餒,非補不行。溫病之厥,關乎手厥陰者,多宜寒涼;寒病之厥,關乎足厥陰者,多宜溫涼并進。對虛脹善用塞因塞用之法,其所治虛脹醫案多以溫補脾腎之法,如黃芪、白術、人參、附子、肉桂、巴戟、枸杞、菟絲子、熟地黃、杜仲、益智、補骨脂等治之而愈。

  余氏治痿證甚多,如何識癥,其書中敘述得形象恰切。他認為治痿諸法,惟干、濕二字足矣。如花卉菜蔬,過濕則痿,過燥則痿。人之痿而不振,亦惟干、濕二字盡矣。觀痿之干、濕,在肉之削與不削,肌膚之枯潤。如肉腫而潤,筋脈弛縱,痿而無力,其病在濕,當以利濕祛風燥濕;其肉削肌枯,筋脈拘縮,痿而無力,其病在干,當養血潤燥舒筋。

  余聽鴻好學深思,專精醫術的堅毅精神,在他樸素敘述的各案治療經過中,可以領會得到。他在處理各種病癥時,就證候揣摩病理,再做出適應機轉的治療方法,認為治病以識癥為第一。如:治痿癥須掌握屬干屬濕兩個辨治綱要;治黃疸用發汗攻下法者,百不得一,應知所戒慎;脹病不得先用攻下破氣之類。至于他所揭示“治外科必須通內科”和“凡謂仲圣法能治傷寒不能治調理癥者,門外漢也”的主張,是從他生平行醫的心得,值得尋味。

  遇危癥辨析精準

  對危癥之候,余氏臨證必細加辨析。如:口張是腎虛不能納氣,呼吸困難,吸少呼多;撒手是脾氣將竭,固攝失職;遺溺是腎虛不能固攝。筋肉驚惕跳動是因汗、吐、下、失血后,津血大耗,陽隨陰脫所致;身僵頸硬為氣血運行因虛極而接近停頓所致;喉啞因陽氣衰竭,陰寒上逆所致;戴眼即病人眼睛上視,不能轉動,因臟腑精氣不能上榮于目所致。

  余聽鴻年輕時候在孟河用大劑治危重證的案例,可見一斑。

  戴陽證案

  患者素有咯血,10月忽起寒熱,以桂枝葛根湯汗之,寒熱已退。忽然汗出如珠,至晚,汗出更甚。面紅,脈浮無力。熟地120克,黨參120克,黃芪120克,附子9克,肉桂9克,煎汁,加童便90毫升分三次服用。先進一服,待半時,無所變。再服亦然,三服已盡,汗仍不收,面赤不退,不寐,不煩,不脹。再濃煎高麗參60克,服之,又不脹。再以紫河車一具,東洋參60克,煎濃汁服之。約一時許,汗收,面紅漸退而安寐,次日愈。

  神志淡漠、出汗不止、脈浮乏力、瀕危,景和辨為少陰戴陽證,急改用附桂引火歸元。家人顧慮患者素有吐血癥,最忌陽藥,不敢采納,景和指出“陽無陰不斂,當陰陽并顧,救人要緊”。故用大劑量的熟地、黨參、黃芪、高麗參、東洋參、紫河車行補益法,患者服用后轉危為安,豁然痊愈。此事傳出,收到當時孟河名醫費伯雄、丁雨亭贊譽:“實出乎醫理之外,非自己為醫不可。”古今中醫文獻都有這方面的成功記載,但是如此重劑卻是少見,尤其是參用60克,體現了余公選房用藥的深厚功力。

  亡陰亡陽案

  溪姓,始以溫邪,有王姓專以牛蒡、豆豉、柴胡、青蒿等。已服10余劑。狂躁咬人,神識昏憒,痙厥皆至,舌黑而縮,牙緊不開,余即進以復脈法加雞蛋黃,大劑灌之。不料明晨,反目瞪口張,面青肉僵,脈沉而汗出如珠,四肢厥冷,急以桂枝龍骨牡蠣救逆法大劑:高麗參9克,白芍9克,甘草3克,龍骨12克,牡蠣30克,淮小麥30克,紅棗9克,茯神6克。至晡汗收。遍體灼熱,狂躁昏厥,舌黑津枯。仍進復脈去姜桂法:生地30克,阿膠9克,麥冬15克,白芍9克,炙甘草3克,麻仁12克,雞蛋黃3枚,服至明晨。汗冷肢厥脈伏,目瞪口張不言語,仍服前方桂枝龍骨牡蠣救逆湯。至晡灼熱,舌黑短縮,脈數。仍用復脈去姜桂法。如是者3天,至第4天晨,癥勢方定,后服甘涼養胃20余劑而愈。

  本案為溫病誤汗,是一則極其罕見的亡陰亡陽證交替出現的復雜醫案。患者由亡陰導致的亡陽,陰血極度虧虛,故不能用干姜附子,再傷陰液。如不用龍骨、牡蠣引火歸元向下,恐陽氣一得補,即上脫,更加速了陰陽離絕的死亡過程。正因為本案亡陽是由亡陰導致的,所以陽氣浮越從上而脫的速度是相當快的。格陽戴陽癥狀持續時間短到來不及用藥的程度,所以必須搶在格陽戴陽癥狀出現之前,預先用龍骨牡蠣向內向下攝納欲脫之陽氣。

  此案治療的困難在于:一方面,補陰或補陽的力度必須足夠大,即使矯枉過正也在所不惜;另一方面,在證候向相反方向改變時,既要及時果斷地改變治法,又要清醒地認識到,這種證候改變不因誤治,而是治療中出現的必不可少的正常過程。因此,對于亡陰證準確辨證是防止誤治的關鍵。

  凡舌色純黑,本為陰絕,當即死,因黑為腎之本臟色。《辨舌指南》曰:“舌因病縮短不能伸長者,皆危證。”筆者于1979年在病房曾經治療危重型出血熱見此象,已經昏迷6天,全身多處出血,舌頭焦黑萎縮,并見循衣摸床和撮空理線的死癥。我先用獨參湯使患者徐徐在口腔內潤之,同時以大劑復脈湯和阿膠雞子黃湯急速救陰,安宮牛黃丸清熱解毒開竅,鼻飼灌之,2小時一次50毫升,2天后病人轉危為安,繼用甘涼養陰補腎益氣,15余劑而愈出院(詳見《中醫雜志》1981年第三期)。

  余聽鴻自云:“余素性剛拙,遇危險之癥,斷不敢以平淡之方,邀功避罪,所畏者,蒼蒼耳。”又言:“為醫者,尚濟困扶危,死中求生,醫之責也。若懼招怨尤,袖手旁觀,巧避嫌疑,而開一平淡之方以塞責,不徒無以對病者,即清夜自問,能無抱慚食影乎?”

  善用經方調治雜病

  余聽鴻是近代經方大家,十分強調《傷寒論》辨證論治的精神實質。他說:“余讀仲景原序曰勤求古訓,博采眾方,知非仲圣杜撰,是集上古經方也。”又云:“為《傷寒雜病論》一十六卷,雖未能盡愈諸疾,庶可見癥知源,若能尋余所集,思過半矣。知非是拘經、拘法、拘方之書,即傷寒雜病可概而變化治之矣。”他認為仲景之方,只有表里、寒熱、虛實的不同,作為醫者能將此六字分清,自然能夠變化無窮。他在《診余集》中發出這樣的感嘆:“人云仲景之法能治傷寒,不能治調理者,門外漢也。”他在臨床上靈活運用《傷寒論》方調治雜病,云:“仲景之方人皆畏難不用,然病至危險,非仲景方不能挽回耳”。他臨床喜用經方加減,重癥果斷用重劑,隨證變化,用藥靈活多變。

  曾治一男孩,12歲,吐瀉止后,汗如珠下,肢厥,煩躁不休,目赤面紅,要飲井雪水,脈伏。干姜3克,附片3克,肉桂2.5克,豬膽汁3克,童便,前三味先煎,將汁濾清,和入膽汁童便,沸一二次,冷服。藥后汗、渴、面目紅赤皆止。此因吐瀉過甚引起的脫陽癥,即進四逆加人參、童便,一劑即愈。

  著書立說示后人

  余聽鴻的著作主要有《傷寒論翼注》《外證醫案匯編》《診余集》等。從19世紀80年代起,余聽鴻記錄的醫案,大多發生在常熟,1907年公開出版,書名《診余集》。該書醫案和論述大部分屬內科范圍,為其手錄治愈的重癥及疑難雜病,兼及平日得之師友問的治驗。全書共載病種九十二門、醫案一百十九則,內容主要涉及內、外、婦等科,病證范圍以關格、腫脹、濕溫、咳嗽、戴陽、泄瀉、時毒、發背、產后病等為多。醫案記錄詳盡,辨證精審,用藥靈活多變,如治關格、痹痿、上下脫、陰、陽斑等數案,病情變幻多端,余氏用藥能洞中肯綮,反映了其豐富臨證經驗。

  近賢秦伯未對余聽鴻頗為心折,在其著作《清代名醫醫話精華》介紹余氏醫話多則。難能可貴的是介紹了常熟城西門徐賓之和閣老坊范云亭,兩人均死于“陽脫”。起初請余聽鴻醫治,已見起色,但后來的治療過程中,他們均未能照余聽鴻的藥方服藥,而是轉換他醫他藥,后死于誤治。這兩個死亡的例子,除給余聽鴻帶來深深的遺憾外,還激發了他對死亡醫學的關注。因此細讀《診余集》里這兩則醫案,我們便可知道余聽鴻真正用意所在,他并非為標榜自己醫術高超,他要解說正確運用《傷寒論》理論可使病情轉危為安。

  余聽鴻所撰《外癥醫案匯編》四卷(1894年),是近代中醫外科流派“心得派”的集大成著作之一。余氏精內外科,鑒于有許多需要內科配合治療的外科證,往往由于病家和專科醫生不明確綜合治療的必要性,每致意見分歧,貽誤患者。為了彌補這一缺憾,他選輯了清代名家如陳學山、薛生白、繆宜亭、葉天士和徐靈胎等的外證醫案七百余則,間附以自己的治驗案,分為十三部七十三門。主要論述和分析了腦疽、骨槽風、禿發瘡、夾喉癰、肺癰、胃癰、肝癰、腸癰、腎俞癰、失榮證、馬刀疬、瘰疬、流痰、發背、搭手、疔膿、下背疽、丹毒、乳癰、乳巖、腋癰、臍癰、小腹癰、腹皮癰、臍漏、子癰、囊癰、肛癰、肛漏、痔瘡等。總結其病之成因、證之變化以及內外方治之法,論其利弊,辨其異同,文字樸實,指示懇切,對外科臨床確能起著不少幫助作用。

  他在《外證醫案匯編》指出:“治肺癰之法,如始萌之時,將一‘通’字著力,通則壅去。乳中結核,雖云肝病,其病在腎,故從腎虛論治有較好效果。”他還指出:“鄙見治乳癥, 不出一氣字足之矣。痰氣凝結為癖為核, 氣阻絡脈乳汁不行, 或氣滯血少,澀而不行。”《外證醫案匯編》可供中醫臨床醫師學習、研究中醫者參考。(李夏亭 江蘇省常州市孟河醫派研究會)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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