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重癥肝病重疏泄,妙用五法挽危篤

時間:2019-05-06 來源:中國中醫藥報4版 作者:王三陽

  重癥肝病在臨床上治療困難、預后不良、進展迅速、病死率高,故備受關注。病因多由黃疸肝炎久延失治,濕熱侵襲,酒食不節,勞欲過度,情志、藥毒損傷所致。初病及氣,繼病及血與水,由肝及脾,進而及腎,終至肝、脾、腎俱虛,氣血水積于腹內。重癥肝病急性發作多濕熱壅滯、疫毒熾盛邪實為主;慢性則多因肝脾腎俱虛,氣血水互結為患,本虛標實虛實夾雜。若病勢暴急,濕熱疫毒,熏灼肝膽,內陷心營,陰液耗竭,三焦俱病,陰陽皆傷,每致邪閉正脫。

  1 清利法

  李某,女,34歲,2010年3月22日初診。

  患者有乙肝伴肝硬化病史多年,近來病情危重,住院半月余病情依然持續加重,繼而前來尋求中醫治療。刻診:抬入診室,精神萎靡,全身黃染,尪羸骨立,腹脹臍突,肚上青筋,納呆厭油,牙衄口苦,尿紅赤不利如醬油狀,大便不通,舌絳紅苔薄膩,脈洪滑粗散。肝功能示:總膽紅素316μmol/L,谷丙轉氨酶42U/L,谷草轉氨酶56U/L,總蛋白70.4g/L,白蛋白28.5g/L,球蛋白41.9g/L。B超:肝硬化,門靜脈高壓,脾臟腫大,大量腹水(106毫米)。證屬黃疸久延失治,濕熱壅滯,熏蒸肝膽,疫毒熾盛,水濁停聚。暫擬疏利肝膽,清解祛濕,活血化瘀,通腑利水劑。

  處方:1.綿茵陳30克,蒲公英30克,京赤芍30克,益母草25克,金錢草25克,半邊蓮25克,紫丹參25克,生麥芽30克,平地木20克,生大黃(后下)20克,柴胡15克,廣郁金15克,虎杖15克,鮮藿香葉(后下)12克,姜厚樸12克。7劑,水煎服。2.滿天星茶2瓶。3.玄明粉60克,分3次沖服。

  二診(4月19日):藥后大便暢下日數十行,諸癥顯輕,復查肝功能示:總膽紅素189μmol/L,谷丙轉氨酶35U/L,谷草轉氨酶42U/L,總蛋白66.3g/L,白蛋白31.2g/L,球蛋白35.1g/L;腹水(56毫米)。再擬前方去紫丹參,加云茯苓30克,炒萊菔子25克,豬苓20克,大腹皮20克。12劑,水煎服。余如前法。

  三診(5月10日):牙衄止,腹脹消,溲清便暢。舌紅苔白薄,脈虛滑。擬前方改大腹皮15克,炒萊菔子20克。12劑,余方繼用。2010年5月31日復診:前癥悉平,但見晚間腹小墜脹,腰脊痠疼,月事閉止5月后又行,色鮮紅量多。肝功能:總膽紅素32μmol/L,谷丙轉氨酶26U/L,谷草轉氨酶45U/L,總蛋白76.1g/L,白蛋白40.0g/L,球蛋白36.1g/L;B超:腹水(-)。繼擬前診方去虎杖、丹參、益母草;改平地木15克,赤芍20克,加二苓各20克,炒萊菔子20克,白蔻(后下)5克。10劑繼服以鞏固之。

  按:西醫認為此病是慢加急性肝衰竭,中醫辨證屬于急黃范疇。此案藥選茵陳、蒲公英、虎杖苦甘寒以清利濕熱退黃為君;柴胡、生麥芽、厚樸、大腹皮疏肝理氣燥濕為臣;茯苓、豬苓滲濕利水,半邊蓮、益母草解毒利水,赤芍、郁金、丹參涼血散瘀,大黃、玄明粉通腑泄熱,鮮藿香葉芳化辟穢,共為佐藥。鮮藿香葉一則防苦寒清泄偏盛,克伐陽氣,熱去寒生;二可加大本方辛散、芳化、泄濁之功。濕性黏膩重著,非燥不動,非化不起,非宣不散,非利不除。方中苦寒、苦溫并用,清熱祛濕而不傷陽,理氣燥濕而不耗陰。清、化、燥、利諸法并用,以使疫毒瘀熱之邪,分解于中焦,同時借助大黃、玄明粉通腑泄熱之力,前后分消,邪有去路,以期達到截斷扭轉之效。滿天星為傘形科植物天胡荽的全草,又名翳子草、江西小金錢草等常生于陰濕之地,上海名醫陸士諤著《萬病驗方大全》引據各家經驗對本品退黃疸作用做過相關論述。凡遇重癥肝病黃疸難消退者,可用之煎汁酌加蜂蜜代茶時飲,配合湯藥服用,常獲滿意療效。

  2 化瘀法

  ?徐某,女,38歲,2016年8月12日初診。

  原發性膽汁性肝硬化病史5年余,口服熊去氧膽酸等西藥維持至今。患者近來因反復消化道出血,于2016年7月中旬前往醫院行脾動脈栓塞術。術后反復發熱,腹脹持續加劇,體重減少20公斤,繼而前來求治。刻診:攙入診室,面色灰黑,形銷骨立,腹脹如鼓,??青筋暴露,脅疼不已,口苦泛惡,納呆不食,發熱惡寒,體溫38.6℃,溲黃赤大便溏薄,苔白滑膩質絳紫,脈滑數(126次/min)。血生化:總膽汁酸313.8μmol/L,總膽紅素99.1μmol/L,谷丙轉氨酶35U/L,谷草轉氨酶112U/L,總蛋白82.8g/L,白蛋白34.5g/L,球蛋白48.3g/L,堿性磷酸酶392U/L,乳酸脫氫酶554.5U/L,C反應蛋白79.7mg/L。血常規:白細胞12.7×109/L,中性粒細胞計數9.5×109/L,血小板741×109/L。B超示:肝硬化,門靜脈高壓,腹水(81毫米)。證屬瘀熱阻于肝膽脾胃,少陽、陽明合病,臟腑失和,水氣內聚。擬和解少陽,清熱祛濕,內瀉熱結,?化瘀利水劑。

  處方:1.綿茵陳30克,金銀花30克,蒲公英25克,半邊蓮25克,柴胡15克,生黃芩15克,生曬參12克,姜半夏12克,生甘草6克,生姜3片、大棗5枚。2劑,水煎服(先服)。2.柴胡15克,赤芍30克,平地木25克,廣郁金15克,生水蛭粉(分沖)6克,虎杖15克,蒲公英30克,云茯苓30克,澤瀉25克,金錢草30克,焦二術各12克,鮮藿香葉(后下)15克,姜厚樸12克,半邊蓮30克,萊菔子25克,綿茵陳30克,生麥芽30克,大腹皮25克,生大黃(后下)15克。3劑,水煎服(后服)。3.甘草酸及羥考酮、利尿劑等漸停服用。?

  二診(8月24日):藥進發熱即退,停服后又見熱起,大便溏薄,日行4~5次,余癥悉緩,苔膩漸退,脈滑數。處方:1.一診1方加豬苓25克,云茯苓20克,澤瀉20克,滑石15克。3劑。2. 一診2方。3劑。注:1、2方輪服。

  三診(9月9日):藥后諸癥大緩,腹脹狀止,納食正常,寐眠欠佳,血常規:白細胞7.7×109/L,中性粒細胞計數3.3×109/L,血小板398×109/L;B超:腹水(53毫米),苔薄白滑膩,脈虛滑。擬:1、前診1方。4劑。2、前診2方。4劑,水煎服。注:1、2方輪服。9月27日擬前診二方去藿香葉、虎杖。6劑。2016年10月13日復診:諸癥俱平,苔薄潤膩質偏黯紅,脈虛滑。血生化:總膽汁酸69.6μmol/L,總膽紅素35.9μmol/L,谷丙轉氨酶19U/L,谷草轉氨酶72U/L,堿性磷酸酶176U/L,r-谷氨酰轉移酶181U/L,乳酸脫氫酶368.4U/L,C反應蛋白4.1mg/L;血常規:白細胞8.8×109/L,中性粒細胞計數4.9×109/L,血小板294×109/L,B超:腹水(-)。繼續擬前法化裁調治數月,諸癥悉愈。?

  按:本病患脾動脈栓塞術后,雖住院輸液治療半月余仍見高熱不退,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔等癥,故先擬用柴胡劑退其熱,再予以清利化瘀劑。用法中赤芍、平地木、郁金、水蛭、虎杖活血化瘀為主藥;輔以柴胡、生麥芽、姜厚樸、大腹皮、萊菔子行氣疏肝,氣行則血行而助祛瘀之力;佐以焦二術、茯苓、澤瀉健脾滲濕利水,鮮藿香葉芳化濕濁辟穢,茵陳配蒲公英、金錢草、半邊蓮清利濕熱從小溲中出,合大黃使邪熱瘀血隨大便而去。全方清熱化瘀行血,通腑利水泄濁,理氣行氣順氣,選藥性味平和,化瘀而不動血,以期收氣行水利血亦行之效。

  3 溫化法

  王某,男,54歲,2017年7月31日初診。

  酒精性肝硬化確診多年,近來癥劇住本地醫院半月余,并于7月27日抽腹水1500毫升脹滿不能緩解來診。刻診:摻入診室,右脅肋疼,口苦納呆,飲水難進,腹大脹滿,肢軟腿浮,涇溲不利,患者飲酒日進斤余已數十載,舌苔白滑膩質青紫,脈細澀。血生化:總膽紅素2.3μmol/L,谷丙轉氨酶47U/L,谷草轉氨酶80U/L,總蛋白62.2g/L,白蛋白30.4g/L,球蛋白31.8g/L,C反應蛋白36.5mg/L,淀粉酶2998U/L。復查彩超:大量腹水(108毫米),胰尾后方囊性占位,考慮胰尾囊腫(100×79毫米)。證屬病延日久,脾腎陽虛,氣化失職,濕熱互結,水濁停聚。擬益氣溫運,清熱祛濕,化氣利水,佐通腑劑。

  處方:1.生黃芪55克,制附片15克,肉桂10克,炒二術各12克,綿茵陳30克,云茯苓30克,半邊蓮25克,炒菔子25克,生麥芽25克,豬苓25克,平地木25克,大腹皮20克,澤瀉20克,柴胡15克,廣郁金15克,姜厚樸12克。6劑,水煎服。2.生大黃40克(分三次后下)。3.利尿劑漸停。

  ?二診(8月11日):進食牛肉出現黑便2次,入住本地醫院5天并輸血400毫升。腹脹緩,納飲能進,身漸有力,寐淺易醒,苔白滑膩質黯淡,脈參前。

  再擬前方化裁:1.生黃芪60克,云茯苓30克,制附片15克,肉桂10克,炒白術15克,生曬參12克,當歸身12克,澤瀉20克,豬苓20克,半邊蓮25克,白及片25克,生麥芽25克,炒萊菔子20克,平地木20克,姜厚樸10克,炒蒼術10克,炙甘草6克。3劑,水煎服。2.炙黃芪35克,白及片25克,云茯苓25克,半邊蓮25克,炒棗仁20克,甘杞子20克,大紅參12克,炒白術15克,當歸身12克,遠志8克,炙甘草8克,香砂(后下)各6克。3劑,水煎服。3、胎盤一具研粉1次1.2克,1日3次藥液沖服。4.滿天星茶1瓶,代茶時飲。?

  三診(9月15日):腹脹平,肢腫消,納食旺,寐眠改善,小溲不黃量多,夜尿4~5行,大便暢,苔薄白膩質偏黯,脈虛滑。查腹水:25毫米,胰尾占位40×52毫米,血淀粉酶276U/L,余(-)。再擬方前診方化裁繼用,朱氏復肝散一劑以鞏固療效。

  按:腹部乃三陰聚集之地,脾為三陰之長,惟脾氣虛衰,水邪始得竊踞,鼓脹原發在肝,但病根在脾。臨證以益氣溫陽,化氣利水為主,待寒濕得散,即減少附桂之類溫燥之品,參用健脾益氣,化濕利水之法,防溫燥過用耗傷脾陰。生黃芪、制附片益氣扶正,溫補脾腎之陽,消陰寒水濕為君;生曬參、炒二術、茯苓、豬苓、澤瀉健脾益氣,利水滲濕為臣;厚樸、生麥芽、萊菔子、香砂、大腹皮理氣寬中,化濕除滿,有氣行水行之義,茵陳、半邊蓮、平地木、郁金清利濕熱,柴胡疏理滯氣,肉桂溫陽化氣,共為佐藥;炙甘草調和諸藥,與芪、術甘溫之品相伍又能加大益氣健脾之力,與附、桂辛溫之品相配可助溫陽散寒化濕之功,以為使藥。諸藥合用,共湊益氣溫運,清熱祛濕,化氣利水之功效。

  4 養陰法

  龍某,男,42歲,2017年5月8日初診。

  乙肝肝硬化伴腹水病史多年,當地住院因保守治療療效不佳,建議上級醫院肝移植。即而前往上海某醫院,住院治療40余日,抽胸、腹水多次,諸癥不能減輕,胸滿腹脹依然,因不能移植繼而出院。出院診斷:1.乙肝肝硬化失代償期Child-Pu克hC級,胸腔積液(左側大量),腹腔積液(114毫米),低白蛋白血癥,門脈高壓。2.腎病綜合征。刻診:抬入診室,腹脹如鼓,胸滿腿浮,口干且苦,夜半欲飲,納呆厭油,寐淺煩躁,溲黃赤淋漓難下,大便干結,苔薄膩質紅瘦,脈弦細。血生化:總膽紅素53.50μmol/L,谷丙轉氨酶30U/L,谷草轉氨酶59U/L,總蛋白60g/L,白蛋白19g/L,球蛋白41g/L。證屬濕熱膠結日久,陰津耗傷,血瘀不行,水失輸布,停蓄胸腹。擬益氣扶正,清熱祛濕,滋養肝腎,養陰利水劑。

  處方:1.生黃芪35克,生地黃30克,豬苓30克,云茯苓25克,蒲公英30克,白茅根25克,石葦25克,半邊蓮25克,生麥芽25克,炒萊菔子25克,滑石粉20克,大腹皮20克,北沙參20克,麥冬20克,甘杞子15克,全當歸12克。7劑,水煎服。2.樟腦5克。3.原出院西藥恩替卡韋(已服用50余日)、呋塞米、螺內酯繼用。4.小薊茅根飲。5.生曬參50克代茶時飲。

  二診(5月22日):諸癥悉緩,胸滿、腹脹大減,納食稍增,口干欲飲,小溲漸清,夜尿4~5次量多且暢,苔薄白膩質偏黯紅,脈弦細。再擬:1.前診方5劑。2.本方去大腹皮,改生黃芪55克;加懷山藥30克,六月雪25克,制萸肉15克。5劑。3.余方繼用(利尿劑已自行停服)。囑患者1、2方輪服。如法化裁加減服藥至2017年7月14日,諸癥悉平,復查胸、腹水消盡,肝功能正常。繼續調治至今,除B超顯示肝硬化脾大,尿蛋白1+外,余無異。

  按:黃疸病見口渴,若喜飲為濕熱化燥之征象,說明熱勢較甚,津已虧損,正氣已衰,實為難治。本證住院期間因腹水難消,應用大劑利尿藥物又數次抽出大量胸、腹水,傷津耗液,以至肝腎陰虧,同時又有瘀血內停,病情已屬晚期,“陽虛易治,陰虛難調”此時溫陽易傷陰,滋陰又助濕,治療頗為棘手。本方以生黃芪、生地益氣養陰為君;輔以豬苓、茯苓、滑石、白茅根清利養陰,北沙參、麥冬、甘杞子、當歸、萸肉滋養肝腎為臣;蒲公英、半邊蓮、石葦、六月雪清解通淋,生麥芽、炒萊菔子、大腹皮理氣助運共為佐藥。諸藥合用養陰而不滋膩助濕,利水而不過燥傷陰,且氣陰雙補,可謂切合病機,標本兼治之良法。

  5 攻毒法

  吳某,男,46歲,2010年6月2日初診。

  患者因一月前因右上腹部突發劇痛昏厥,120急救至杭州某醫院,查示肝臟巨大腫瘤破裂所致,經搶救暫時血止,并告知其家人已屬晚期無法手術,右肺轉移灶?遂放棄治療,逢其鄉人推薦來診。有乙肝史,消瘦萎黃,右脅肋痛,腹部小脹,下肢浮腫,納食不佳,二溲尚暢,舌黯苔中白厚膩,脈弦細澀。查血生化:總膽紅素22.4μmol/L,谷丙轉氨酶49U/L,谷草轉氨酶91U/L,r-谷氨酰轉移酶118U/L,乳酸脫氫酶284U/L。B超:肝臟多發性不勻質性占位(最大約106×85毫米),腹腔積液(26毫米)。證屬濕熱瘀毒膠結,積聚脅下,脾虛肝郁,邪勝正衰。暫擬舒肝健脾,清熱祛濕,活血化瘀,攻毒利水法。

  處方:1.柴胡15克,當歸12克,赤白芍各15克,炙守宮12克,葶藶子15克,炙僵蠶20克,云茯苓30克,炒二術各10克,鮮藿香葉(后下)12克,平地木25克,生麥芽25克,生甘草6克,蛇舌草30克,半邊蓮20克,全蟲6克。7劑,水煎服。2.仙鶴草700克,鮮白英200克,分包煎汁燉上方藥。3、滿天星茶2瓶,代茶時飲。

  二診(6月13日):藥后諸癥悉緩,苔薄白滑膩罩黃,脈沉細弦澀取之無力。擬:一診方加田基黃20、敗醬草25克,蒲公英25克。10劑。2.余方繼用。

  三診(7月13日):藥后諸癥大緩,體重亦增加,苔中白膩漸薄,脈參前。擬前方15劑,余法繼續用。如此服之年余,又配合以蜣螂蟲、水蛭、蜈蚣等諸蟲類藥為細粉與湯劑同服,肝臟腫塊逐漸縮小。2012年7月9日,因大量吸煙右肺轉移癌發作,癥見高熱、咳嗽、咯血數日亦本院服用中藥數劑后癥平,后繼續服原方中藥化裁出入至2016年9月2日復查:納溲正常,體重增加30余斤,肝功能正常,彩超示脂肪肝,X片:右中肺轉移性疾患不除外?右肋膈角變鈍,請結合臨床考慮。囑其好生調攝,每年體檢1~2次,至今未再復發。

  按:肝癌類似病在古醫籍中見于“肝積”“脾積”“息賁”“積聚”“癥”等。本病本虛標實,肝腎陰血虧損,脾胃虛弱而致濕濁瘀毒蘊結之癥積為患。本病發病多較緩慢,然而一旦發病則病情發展迅速,病機轉化急劇。肝癌病在肝,與脾、胃、腎有密切關系,肝郁脾虛,濕熱瘀毒為肝癌發病機制,故舒肝健脾,清熱祛濕,活血化瘀,攻毒散結為其治療大法。方中以守宮、全蟲、炙僵蠶攻毒散結為君;柴胡、生麥芽疏肝郁理氣滯,炒二術、茯苓健脾和中祛濕,共用為臣;仙鶴草、當歸、芍藥、平地木補虛柔肝化瘀,白英、蛇舌草、半邊蓮、葶藶子清解抗癌利水為佐;甘草調和諸藥為使。其中大劑量仙鶴草煎湯代水加入辨證方中,乃借鑒當代著名中醫朱良春經驗,補虛同時亦有良好的抗癌作用,且無任何不良反應,實屬此類疾患之良藥。諸藥相伍,氣血兩調,肝脾同治,理氣行瘀,清熱祛濕,破積消癥,攻毒利水,相得益彰,扶正祛邪,攻中寓補,久服長用,亦無耗氣傷津之弊。

  重癥肝病屬于中醫黃疸、鼓脹、急黃等范疇,其證(病)名首見于《內經》。張仲景確立了“諸病黃家,但利其小便”治則,創制茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散等方劑應用至今。后世醫家提出黃疸與傳染有關,孫思邈《備急千金藥方·黃疸》曰:“時行熱病,多必內瘀著黃”。

  肝病一般病程均較緩慢,若濕熱疫毒來勢兇猛,則發病急驟迅速,黃疸持續加重,出現膽酶分離,大量胸、腹水,低白蛋白血癥,狀況極差,癥狀突出,病歿尤多。張子和云:“邪氣加諸身,速攻之可也,速去之可也……先論攻其邪,邪去而元氣自復也。”醫家但遇此疾者,斷不可畏其體衰,予以平淡無用之物,當直以疏泄攻邪為主,奪病之大勢,方可挽狂瀾,起人于生死。待轉危為安后,再行丹溪、景岳法方善。“人之所病,病疾多;醫之所病,病道少。”誠如斯言。(王三陽 安徽省六安新華中醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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