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國醫大師張大寧醫話(2)

中醫學是以“證”為核心的醫學體系

時間:2019-06-06 來源:中國中醫藥報4版 作者:張勉之

  中醫學的特點、特色和優勢是什么?多年來中醫藥學術界眾說紛紜,其說不一。張大寧認為中醫學作為一門獨立的學科,其根本的“特點(包括特色和優勢)”是以“證”為核心的獨特的醫學科學體系。

  特點、特色、優勢的概念

  “特點”“特色”“優勢”均為近代用詞。“特”字最早見于《周禮·夏官司士》:“孤卿特輯大夫”,注:“特輯,一一輯之”;《爾雅·釋水》曰:“大夫方舟,士特舟”。《莊子·逍遙游》曰:“而彭祖乃今以久特聞”。特在這引申為專一、專為,如《后漢書·陳忠傳》:“若有道之士,對問高者,宜垂省覽,特遷一等,以廣直言之路”,《國策·秦策》:“我特以三國城從之”等。

  《現代漢語詞典》將特點解釋為“人或事物所具有的獨特的地方”,特色解釋為“事物所表現的獨特的色彩、風格等”。二者區別不大,都有“獨特”之意,但“特點”范圍更大一些,“特色”以“風格、形式、獨特”更多一些,究其本質,很難完全區分。張大寧認為“特點”“特色”就是“不同于”別人的地方。

  “優勢”也是一個近代用詞。考“優”字,當作“優良、優感、美好”講。《漢書·王貢兩龔鮑傳》曰:“王貢之材,優于龔鮑”,《晉書·束晢傳》曰:“參名比譽,誰劣誰優”等,都是這個意思。“勢”字當作“態勢”講,如《孫子·勢篇》曰:“故善戰人之勢,如轉園石于千仞之山者,勢也”。“優勢”解釋為“優勝于、優良于,也就是高于別人的地方。”

  綜上所述,“特點、特色”應當是“不同于”別人的地方,或者解釋為“突出的地方”,只要“突出”,基本上就可以解釋為“特點、特色”;而“優勢”則應解釋為“高于”“優越于”別人的地方,既“不同于”,又“高于”,就算為“特點、特色和優勢”。

  中醫學的特點、特色、優勢

  中醫學“特點”的內容,多見于中醫院校教材《中醫基礎學》和各種有關中醫學術著作中論述。《普通高等教育中醫藥類規劃教材·中醫基礎理論》說:“中醫學的理論體系是經過長期的臨床實踐,在中國古代哲學的指導下逐步形成的,來源于臨床實踐,反過來又指導著臨床實踐,基本特點是整體觀念和辨證論治。”教材中將整體觀念又具體分解為“人體是一個有機整體”和“人與環境(包括自然和社會兩部分)有密切的聯系”兩部分。

  《中醫基礎理論》將辨證論治定義為:“辨證論治是中醫診斷和治療疾病的主要手段之一。和其他醫學體系比較,中醫在辨病論治、辨證論治和對癥治療三種手段中,最重視辨證論治,而且對辨證論治用得最多。因此,辨證論治是中醫診療理論體系的一大特點”。書中還在“整體觀念和辨證論治”基礎上,增加了一個“恒動觀念”,意思是指中醫學在探討人體生理、病理時均包含“不斷變化”的觀點。這雖然也有一定道理,但在整體觀念和辨證論治過程中實際已經暗含了“不斷變化”的概念。所以,在其他中醫著作中,很少引用“恒動觀念”這一觀點。

  中醫學“優勢”的提出,是近二三十年的事,過去都只是談“突出中醫特色”,不談“優勢”。張大寧從20世紀80年代就不斷地提出:“僅僅特色是不行的,特色是講不同于西醫學的地方,要存在、要發展,單單不同于是不行的。要表現出高于,要有高于西醫學的地方,也就是要有優勢。有優勢中醫學才能在激烈競爭的醫療市場中,占有自己的位置,才能得到發展。”他經常說:“中醫學雖然有著深厚的傳統文化底蘊和內涵,但他絕對不單單是傳統文化。”他是一門醫學,是一門自然科學,是一門有著重大實用價值的科學,是一門能治病、能防病、能康復、能養生、能延年益壽的醫學科學。他不是京劇、國畫、中式家具。人們可以坐在沙發上欣賞著硬木太師椅,而不須坐在太師椅上,但中醫不是太師椅,必須要既能欣賞,又能實用。要能治病,而且要高于西醫,這才是中醫學的真正優勢。”

  至于中醫學的“特點、特色和優勢”是什么?張大寧認為,中醫學的特點、特色和優勢很多,但以“證”為核心的醫學體系,才是中醫學的根本特點、特色與優勢。

  證的確立和辨證論治的形成

  關于“證”概念的確立和“辨證論治”體系的形成,張大寧說:“張仲景的《傷寒雜病論》最大、最根本的貢獻是什么?不是六經辨證、不是有效的經方,不是對某些病癥的論述,而是確立了證的概念,確立了辨證論治的診治原則,從而奠定了整個中醫學辨證論治體系的形成。”

  張仲景在《傷寒雜病論》中,首先將臨床常見病癥分為兩大類——外感病及雜病,即后世的《傷寒論》及《金匱要略》。外感病根據《黃帝內經》的理論確定了原則,即《素問·熱論》中的“今夫熱病者,皆傷寒之類也”,取名“傷寒”,也就是廣義傷寒。然后將外感病中的各個癥狀、脈象等,以《內經》中的理論進行分析歸納,形成六種類型的“病”,即六經病。這實際上是“證”,張仲景根據這些“病”“證”變化的規律,提出六經傳變的理論,即太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病,并以此作為外感病辨證論治的綱領。十二經又聯系了不同的臟腑,這樣就把疾病的發生、發展、傳變與整個臟腑經絡聯系起來。這種把零散的癥狀、體征進行中醫理論的分析歸納,抽象升華出高度概括的不同的“證”來,然后根據不同的“證”,確立不同的治療法則,從而制訂不同的方劑,配合運用不同的藥物或其他治療方法,這個系統完整的臨床思維過程,就是“辨證論治”。而辨證論治的發明者、實踐者,正是醫圣張仲景。

  張仲景同樣以這種思維和方法完成了對各種雜病,包括內科、婦科、兒科等臨床各科疾病辨證論治規律的探討和規范,這就是《金匱要略》中的“臟腑辨證”。

  中醫學的根本特點是以“證”為核心

  張仲景確立了辨證論治的中醫獨特的診治體系,而這個不同于西醫學的診療方法,其最根本獨特的地方,在于發明了“證”這個中醫學獨有的詞匯。考證字義,“證”“癥”在古時沒有很大差別。張大寧說:“宋以前的醫籍中未見到‘癥’,至明、清醫籍中才廣泛使用‘癥’字,但有的醫籍中‘證’‘癥’通用,看不出含義的差別,究其原因,可能是因為‘癥’字是由‘證’演化而來的一個俗字。”當然,這只是一種字訓,至今已無太大臨床價值,只是提示人們在閱讀古醫籍時應予以注意。

  當今,中醫學對“癥”“病”“證”公認的看法如下:

  癥,指癥狀,多指病人自覺的不適,如發熱、咳嗽、眩暈、腰痛、水腫等。體征多指醫生檢查患者時所獲得的客觀結果,如舌質紅、舌苔黃膩、脈象浮數等,有時把“體征”也算作廣義的癥狀范圍之內。

  病,本來應該指特定的病因、發病形式、病機、發展規律和轉歸的一種完整的過程,如感冒、中風、虛勞、郁病等。但中醫更多的病名是以病人的主要癥狀來定病名的,如咳嗽、心悸、水腫、頭痛等,無論是以上兩類的哪一種病名,都是為辨證提供前提和條件,一般與制定治療方法無直接聯系。

  然而“證”則不然,“證”是中醫學特有的概念,是指在疾病發展過程中某一階段的病理概括,包括疾病的病因(如風寒、風熱、瘀血等)、疾病的部位(如表、里、臟、腑、經絡等)、疾病的性質(如寒、熱等),和邪正的關系(如虛、實等)。此外,“證”還能反映疾病可能發展變化的趨勢,并且涉及影響疾病性質的年齡、體質等自身因素,和自然、社會環境等外界因素。“證”的這些特性充分反映了疾病發展過程中某一階段病理變化的本質和全貌。張大寧說:“證是一個將癥狀、體征和其他有用的因素,用中醫的理論進行分析、處理,歸納之后而抽象、升華出來的一個特有概念。這個概念直接指揮著中醫的治療方法、護理方法、康復方法,以及養生保健方法等。”

  張大寧曾對中、西醫做過形象地比喻,他說:“西醫就好像是從正面看人,把人分成漂亮、一般、不太好看、難看等幾個類型,中醫就好像‘人被罩上面紗’,不能從正面對人的外形分類,只好從側面進行分類,從側面分類也可以分為漂亮、一般、不好看、難看等幾個類型,換句話說,正臉看著漂亮的不一定側臉也漂亮,要真正知道一個人是否漂亮,應該‘正臉、側臉全方位地看人’,也就是多維地觀察,才能比較準確,也許這才是“中西醫結合”的真正含義所在。”這其中最核心的是“證”,只要“證”辨對了,“論治”就迎刃而解了。常說的“治病容易辨證難”就是這個意思。臨床上無論內科、外科、婦科、兒科等各種病癥,都是根據不同的“證”,采取不同的治法,這樣就有了“同病異治、異病同治”的說法,究其根本,實際上就是“同證同治、異證異治”。

  當然,中醫學也有直接治療“病”或“癥狀”的,如蛔蟲病用驅蟲劑治療,黃疸以茵陳治療,瘧疾用青蒿治療等,但這都不是主流,中醫學的主流思想是以“證”為核心的。(張勉之 天津市中醫腎病研究所)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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